Κυριακή 9 Δεκεμβρίου 2012

ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ

Ευρωπαϊκό συμβούλιο αναζωογόνησης – κατευθυντήριες οδηγίες αναζωογόνησης .

Ο όρος βασική υποστήριξη της ζωής (Basic life support – BLS) αναφέρεται στην διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού, την υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς την χρήση μηχανικού εξοπλισμού. Η ακόλουθη ενότητα περιλαμβάνει τις κατευθυντήριες οδηγίες, στην βασική υποστήριξη της ζωής, από μη εξειδικευμένο προσωπικό (lay rescuers), και στην χρήση αυτόματου εξωτερικού απινιδιστή (ΑΕΑ). Περιλαμβάνεται επίσης η αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής, της τοποθέτησης θύματος σε θέση ανάνηψης και του χειρισμού θυμάτων με πνιγμονή (απόφραξη του αεραγωγού από ξένο σώμα).

Εισαγωγή
Η καρδιακή ανακοπή (sudden cardiac arrest) είναι η κύρια αιτία θανάτου στην Ευρώπη με 700.000 θύματα ετησίως. Κατά την στιγμή που για πρώτη φορά γίνεται ανάλυση του καρδιακού ρυθμού, περίπου 40% των θυμάτων καρδιακής ανακοπής εμφανίζουν κοιλιακή μαρμαρυγή (VF). Είναι πιθανό πολύ περισσότερα θύματα να βρίσκονται σε κοιλιακή μαρμαρυγή ή ταχεία κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) κατά την στιγμή της ανακοπής, αλλά κατά την στιγμή που καταγράφεται το πρώτο ηλεκτροκαρδιογράφημα ο ρυθμός τους έχει μεταπέσει σε ασυστολία. Η κοιλιακή μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται από χαοτική ηλεκτρική δραστηριότητα. Η καρδιά κατ’ αυτό τον τρόπο χάνει την συγχρονισμένη της λειτουργία και παύει να λειτουργεί ως αντλία αίματος. Πολλά θύματα καρδιακής ανακοπής μπορεί να επιβιώσουν εάν οι παριστάμενοι δράσουν άμεσα και ο υποκείμενος ρυθμός είναι κοιλιακή μαρμαρυγή. Αντιθέτως οι πιθανότητες επιτυχούς ανάνηψης μειώνονται σημαντικά όταν ο υποκείμενος ρυθμός έχει μεταπέσει σε ασυστολία. Η πλέον δόκιμη αντιμετώπιση για θύματα καρδιακής ανακοπής με υποκείμενο ρυθμό κοιλιακή μαρμαρυγή είναι η άμεση έναρξη από τους παριστάμενους καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ) και ο ηλεκτρικός απινιδισμός. Ο κύριος μηχανισμός καρδιακής ανακοπής σε θύματα τραυματισμού, δηλητηρίασης από φάρμακα, πνιγμού και σε παιδιά, είναι η ασφυξία : κριτικής σημασίας για την αναζωογόνηση αυτών των θυμάτων είναι η χορήγηση εμφησύσεων.
Η αλυσίδα της επιβίωσης περιλαμβάνει ζωτικής σημασίας βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν για την επιτυχή έκβαση της ΚΑΡΠΑ. Τα περισσότερα από τα στοιχεία της αλληλουχίας που αφορούν θύματα καρδιακής ανακοπής από κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασφυξία.


 1. Γρήγορη αναγνώριση της επείγουσας κατάστασης και κλήση για βοήθεια.   Ενεργοποίηση του μηχανισμού ιατρικής βοήθειας (ΕΚΑΒ). Η γρήγορη και αποτελεσματική αντίδραση μπορεί να προλάβει μια καρδιακή ανακοπή.                                           
 

2. Γρήγορη ΚΑΡΠΑ από τους παριστάμενους στο συμβάν : Η άμεση ΚΑΡΠΑ μπορεί να διπλασιάσει ή
                                                                                                                                                                                                                     
να τριπλασιάσει την επιβίωση από καρδιακή ανακοπή της οποίας υποκείμενη αιτία είναι η κοιλιακή
μαρμαρυγή.
3. Γρήγορος απινιδισμός : Η ΚΑΡΠΑ μαζί με την απινίδωση εντός 3-5 λεπτών από την ανακοπή μπορεί
να αυξήσει τα ποσοστά επιβίωσης από 49 έως 75%. Κάθε λεπτό καθυστέρησης της απινίδωσης μειώνει
την πιθανότητα επιβίωσης κατά 10-15%.
4. Ταχεία εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (Αdvance Life Support, ALS)και νοσηλεία σε μονάδα αυξημένης φροντίδας: Η ποιότητα της παρεχόμενης θεραπείας κατά την διάρκεια και μετά την αναζωογόνηση επηρεάζει την τελική έκβαση.

                                                                                                        
                                                                                                                           Πίνακας 1. Αλγόριθμος BLS
Στις περισσότερες χώρες ο χρόνος πού μεσολαβεί από την κλήση για εξειδικευμένη βοήθεια (ΕΚΑΒ) μέχρι την έλευση αυτής, είναι 8 λεπτά ή περισσότερο. Στο χρόνο αυτό η επιβίωση του θύματος εξαρτάται από την άμεση έναρξη των τριών πρώτων κρίκων της αλυσίδας επιβίωσης από τους παριστάμενους στο συμβάν.
Τα θύματα της καρδιακής ανακοπής χρειάζονται άμεση ΚΑΡΠΑ η οποία έχει ως αποτέλεσμα μικρή αλλά κριτικής σημασίας παροχή αίματος στην καρδιά και τον εγκέφαλο. Η ΚΑΡΠΑ επίσης αυξάνει την πιθανότητα ο απινιδισμός να τερματίσει την κοιλιακή μαρμαρυγή δίνοντας την ευκαιρία στον οργανισμό να αποκαταστήσει συστηματική κυκλοφορία. Οι θωρακικές συμπιέσεις είναι ιδιαίτερα σημαντικές κυρίως όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα να χορηγηθεί απινιδισμός εντός των 3 - 5 πρώτων λεπτών από την ανακοπή. Ο απινιδισμός διακόπτει την ασύγχρονη ηλεκτρική δραστηριότητα που υπάρχει κατά την διάρκεια της κοιλιακής μαρμαρυγής. Εάν το μυοκάρδιο είναι ακόμα βιώσιμο, τότε τα αυτόχθονα βηματοδοτικά κέντρα αναλαμβάνουν δράση προς αποκατάσταση αποτελεσματικού ρυθμού και κυκλοφορίας. Κατά τα πρώτα λεπτά μετά από επιτυχημένο απινίδισμο ο ρυθμός μπορεί να είναι αργός και αναποτελεσματικός. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρειαστούν θωρακικές συμπιέσεις, μέχρι να αποκατασταθεί πλήρως η καρδιακή λειτουργία. Μη εξειδικευμένο προσωπικό (lay rescuers) μπορεί να εκπαιδευτεί στην χρήση ΑΕΑ, ο οποίος αναλύει τον ρυθμό του θύματος και χορηγεί απινιδισμό εάν υφίσταται κοιλιακή μαρμαρυγή. Ο ΑΕΑ κάνει χρήση φωνητικών εντολών, που κατευθύνουν τον ανανήπτη. Αναλύει το ηλεκτροκαρδιογράφημα και ενημερώνει εάν χρειάζεται απινιδισμός. Οι ΑΕΑ είναι ιδιαίτερα ακριβείς και χορηγούν απινιδισμό μόνο όταν υπάρχει κοιλιακή μαρμαρυγή (ή γρήγορη κοιλιακή ταχυκαρδία).
Πολλές μελέτες έχουν δείξει το όφελος που υπάρχει στην επιβίωση από την άμεση έναρξη ΚΑΡΠΑ, καθώς επίσης και τις καταστροφικές συνέπειες από την καθυστέρηση της χορήγησης απινιδισμού. Για κάθε λεπτό χωρίς ΚΑΡΠΑ σε επιβεβαιωμένη κοιλιακή μαρμαρυγή, η επιβίωση μειώνεται κατά 7-10%. Όταν παρέχεται ΚΑΡΠΑ, η μείωση στην επιβίωση πλησιάζει το 3-4% ανά λεπτό. Συνολικά η ΚΑΡΠΑ διπλασιάζει ή τριπλασιάζει την επιβίωση στα θύματα καρδιακής ανακοπής.
Η ακολουθία της βασικής καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης των ενηλίκων (Basic life support – BLS).
Η βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση αποτελείται από την εξής ακολουθία ενεργειών (Πίνακας 1) :


1. Εξασφάλισε για τον εαυτό σου, το θύμα και τους παριστάμενους συνθήκες ασφάλειας.
2. Έλεγξε εάν το θύμα ανταποκρίνεται (Εικόνα 1) .
• Ανακίνησε τους ώμους και φώναξε δυνατά « Είσαι καλά; ».
3 α. Εάν το θύμα ανταποκρίνεται :
• Άφησε το θύμα στην θέση που βρέθηκε εξασφαλίζοντας ότι δεν υφίσταται κίνδυνος.
• Αναζήτησε τον λόγο για τον οποίο το θύμα βρίσκεται σε αυτή την κατάσταση και εάν χρειάζεται προσέτρεξε για βοήθεια.
• Κάνε τακτική επανεκτίμηση της κατάστασης.
3 β. Εάν το θύμα δεν ανταποκρίνεται:
• Φώναξε για βοήθεια (Εικόνα 2).
• Τοποθέτησε το θύμα σε ύπτια

θέση και εξασφάλισε την βατότητα του αεραγωγού, κάνοντας κλίση της κεφαλής προς τα πίσω και ανύψωση της κάτω γνάθου (Εικόνα 3).

o Κάνε κλίση της κεφαλής του θύματος τοποθετώντας με ήπιες κνήσεις το ένα χέρι στο μέτωπό του, κατά τέτοιο τρόπο ώστε δείκτης και αντίχειρας να παραμένουν ελεύθεροι, για να φράξουν την μύτη σε περίπτωση που χρειαστεί να χορηγηθούν εμφυσήσεις (Εικόνα 4).
o Με τα άκρα δάχτυλα του άλλου χεριού ανύψωσε την κάτω γνάθο ώστε να απελευθερωθεί ο αεραγωγός.
4. Διατηρώντας ανοικτό τον αεραγωγό, κοίτα άκου και νιώσε για κανονική αναπνοή (Εικόνα 5).
• Κοίτα για κίνηση του θωρακικού τοιχώματος.
• Τοποθέτησε το αυτί σου πλησίον του στόματος του θύματος και άκου εάν αναπνέει.
• Νιώσε τον αέρα της εκπνοής στο μάγουλό σου.
Κατά την διάρκεια τον πρώτων λεπτών μετά την ανακοπή το θύμα μπορεί να έχει επιπόλαιες αναπνοές ή ακανόνιστο και θορυβώδη ρόγχο. Αυτό δεν πρέπει να συγχέεται με την κανονική αναπνοή. Κοίτα, άκου και νιώσε όχι για παραπάνω από 10 δευτερόλεπτα για να καθορίσεις εάν το θύμα αναπνέει κανονικά. Εάν υπάρχει αμφιβολία ότι το θύμα δεν αναπνέει κανονικά δράσε όπως εάν το θύμα δεν ανέπνεε καθόλου.
5 α. Εάν το θύμα αναπνέει κανονικά :
• Τοποθέτησε το στην θέση ανάνηψης(Εικόνα 6).
• Πήγαινε ο ίδιος ή στείλε κάποιον να καλέσει βοήθεια.
• Έλεγξε τακτικά ότι το θύμα συνεχίζει να αναπνέει.
5 β. Εάν το θύμα δεν αναπνέει κανονικά :
• Στείλε κάποιον για βοήθεια• εάν είσαι μόνος σου άφησε το θύμα και ενεργοποίησε το μηχανισμό εξειδικευμένης βοήθειας (π.χ. ΕΚΑΒ), επέστρεψε και ξεκίνα τις θωρακικές συμπιέσεις.
 
                                                                 
o Γονάτισε πλησίον του θύματος.
o Τοποθέτησε το θέναρ του ενός χεριού στο κέντρο του στήθους του θύματος (Εικόνα 7).
o Τοποθέτησε το θέναρ του άλλου χεριού πάνω από το προηγούμενο (Εικόνα 8).
o Κλείδωσε τα δάκτυλα των χεριών μεταξύ τους και βεβαιώσου ότι δεν ασκείται πίεση στις πλευρές του θύματος (Εικόνα 9). Μην εξασκείς πίεση στο επιγάστριο ή στην ξιφοειδή απόφυση του στέρνου.
o Φέρε το σώμα σου σε κάθετη θέση σε σχέση με τον θώρακα του θύματος και με τα χέρια ευθειασμένα πίεσε το στέρνο ώστε να κατέλθει 4-5 εκατοστά (Εικόνα 10).
o Ύστερα από κάθε συμπίεση απελευθέρωσε την ασκούμενη πίεση χωρίς να χάνεται η επαφή των χεριών με το στέρνο. Επανέλαβε τις συμπιέσεις με συχνότητα 100 ανά λεπτό. (κάτι λιγότερο από 2 συμπιέσεις ανά δευτερόλεπτο).
o Η συμπίεση και η έκπτυξη του θώρακα πρέπει να είναι ισόχρονες.

6 α. Συνδύασε τις θωρακικές συμπιέσεις με εμφυσήσεις.
• Μετά από κάθε 30 συμπιέσεις απελευθέρωσε ξανά τον αεραγωγό κάνοντας κλίση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου (Εικόνα 11).
• Φράξε τη μύτη χρησιμοποιώντας τον δείκτη και τον αντίχειρα του χεριού που είναι τοποθετημένο στην μεριά του μετώπου.
• Διατήρησε ανοιχτό τον αεραγωγό με ταυτόχρονη ανύψωση της κάτω γνάθου.
• Πάρε μια βαθειά εισπνοή και τοποθέτησε τα χείλη σου γύρω από το στόμα του θύματος, ώστε να εφαρμόζουν καλά.
• Εμφύσησε σταθερά στο στόμα του θύματος παρακολουθώντας παράλληλα το στήθος να ανυψώνεται για 1 περίπου δευτερόλεπτο, όπως και κατά την κανονική αναπνοή • αυτό θεωρείται μια κανονική εμφύσηση (Εικόνα 12).
• Διατηρώντας την κλίση της κεφαλής και την ανύψωση της κάτω γνάθου απομάκρυνε το στόμα σου από το στόμα του θύματος παρακολουθώντας το στήθος να υποχωρεί καθώς ο αέρας εκπνέεται (Εικόνα 13).
• Πάρε μια ακόμα κανονική ανάσα και εμφήσησε στο στόμα του θύματος για μια ακόμα φορά έτσι ώστε να επιτευχθούν δύο αποτελεσματικές εμφυσήσεις.
• Κατόπιν τοποθέτησε χώρις καθυστέρηση τα χέρια στην σωστή θέση στο στέρνο και επανέλαβε 30 θωρακικές συμπιέσεις.
• Συνέχισε με θωρακικές συμπιέσεις και εμφυσήσεις σε αναλογία 30 προς 2.
• Διέκοψε και επανέλενξε την κατάσταση του θύματος μόνο εάν αρχίσει να αναπνέει κανονικά. Σε καμιά άλλη περίπτωση μην διακόπτεις την αναζωγόνηση.
                                      
Εάν η αρχική εμφύσηση δεν προκαλεί ανύψωση του θώρακα, όπως κατά την κανονική αναπνοή, πριν την επόμενη προσπάθεια τότε :
• Έλενξε το στόμα του θύματος και απομάκρυνε οποιοδήποτε αίτιο απόφραξης.
• Επανέλενξε εάν υπάρχει επαρκής κλίση της κεφαλής κα ανύψωση της κάτω γνάθου.
• Μην επιχειρείς περισσότερες από δύο εμφυσήσεις κάθε φορά πριν τις θωρακικές συμπιέσεις.
Εάν υπάρχουν περισσότεροι απο δύο ανανήπτες, αυτοί πρέπει να εναλάσσονται κάθε 1-2 λεπτά, ώστε να προληφθεί η κόπωση. Εξασφάλισε την μικρότερη καθυστέρηση κατά την εναλλαγή των ανανηπτών.

6 β. Αναζωγόνηση με την χρήση θωρακικών συμπιέσεων μόνο μπορεί να γίνει ως εξής:
• μόνο θωρακικές συμπιέσεις αυτές πρέπει να είναι συνεχόμενες και με συχνότητα 100 το λεπτό.
• Διέκοψε και επανέλεξε την κατάσταση του θύματος μόνο εάν αρχίσει να αναπνέει κανονικά, σε καμιά άλλη περίπτωση μην διακόπτεις την αναζωγόνηση.
7. Συνέχισε την αναζωγόνηση μέχρι:
• Την έλευση και ανάληψη δράσης από εξειδικευμένο προσωπικό.
• Το θύμα να αποκτήσει κανονική αναπνοή.
• Την εξάντληση του ανανήπτη.

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΝΑΝΗΠΤΗ
Η ασφάλεια θύματος και ανανήπτη είναι βασικής σημασίας κατά την διάρκεια της αναζωγόνησης. Υπάρχουν λίγα περιστατικά ανανηπτών που υπέστησαν βλάβες κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, με κυρίως μεμωνομένες αναφορές λοιμώξεων όπως φυματίωση ή συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέριας (SARS). Μετάδοση του ιού HIV κατά την διάρκεια ΚΑΡΠΑ δεν έχει ποτέ αναφερθεί. Δεν έχουν γίνει κλινικές μελέτες σε ανθρώπους που να αφορούν την αποτελεσματικότιτα προστατευτικών μέσων κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ. Παρόλαυτα εργαστηριακοί έλεγχοι έχουν δείξει ότι ορισμένα φίλτρα ή συσκευές με βαλβίδες μίας οδού, προφυλάσουν από την μετάδοση βακτηριδίων από το στόμα του θύματος προς τον ανανήπτη κατά την διάρκεια του αερισμού στόμα με στόμα. Οι ανανήπτες πρέπει να λαμβάνουν μέτρα ασφαλείας όπου αυτό είναι εφικτό, ιδιαίτερα σε θύματα που είναι γνωστό ότι πάσχουν από σοβαρές λοιμώξεις, όπως φυματίωση ή SARS.


ΑΝΟΙΓΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΕΡΑΓΩΓΟ
Η έλξη της κάτω γνάθου (jaw thrust) δεν συνιστάται για μη εξειδικευμένoυς ανανήπτες (lay rescuers), γιατί είναι δύσκολη στήν εκμάθηση και την εφαρμογή και γιατί μπορεί να προκαλέσει κάκωση της σπονδυλικής στήλης. Για τον λόγο αυτό οι μη εξειδικευμένoι ανανύπτες (lay rescuers), πρέπει να χρησιμοποιούν την τεχνική της κλίσης της κεφαλής και ανύψωσης της κάτω γνάθου σε τραυματισμένα και μη θύματα.


Η ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Ο έλεγχος του καροτιδικού σφυγμου είναι ανακριβής μέθοδος για την επιβεβαίωση παρουσίας ή απουσίας κυκλοφορίας. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι ο έλεγχος για κίνηση αναπνοή ή βήχα (σημεία κυκλοφορίας) είναι διαγνωστικά ανώτερος. Εξειδικευμένο ιατρικά προσωπικό καθώς και μη εξειδικευμένοι ανανήπτες, έχουν δυσκολία να καθορίσουν την παρουσία ή απουσία κανονικής αναπνοής σε θύματα που δεν αντιδρούν. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην μη διάνοιξη του αεραγωγού ή στο γεγονός ότι το θύμα έχει αγωνική αναπνοή (agonal gasps). Όταν οι παριστάμενοι ερωτούνται τηλεφωνικά, από το ΕΚΑΒ, για την παρουσία ή όχι κανονικής αναπνοής, αύτοι εκλαμβάνουν λαθασμένα την παρουσία αγωνικής αναπνοής ως κανονική αναπνοή. Αυτή η λανθασμένη πληροφόρηση μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση της έναρξης ΚΑΡΠΑ σε ένα θύμα καρδιακής ανακοπής. Η αγωνική αναπνοή παρουσιάζεται περίπου στο 40% των θυμάτων καρδιακής ανακοπής. Οι παριστάμενοι περιγράφουν την αγωνική αναπνοή ως δύσχέρεια αναπνοής, βαρεία ή εργώδη αναπνοή, θορυβώδη ή σπασμωδική αναπνοή.
Οι παριστάμενοι σε συμβάν καρδιακής ανακοπής πρέπει να διδαχθούν να ξεκινούν ΚΑΡΠΑ, όταν ένα θύμα δεν έχει τις αισθήσεις του και δεν αναπνέει κανονικά. Πρέπει να δοθεί έμφαση κατά την διάρκεια της εκπαίδευσης ότι η αγωνική αναπνοή αποτελεί ένδειξη για άμεση έναρξη ΚΑΡΠΑ και δεν πρέπει να συγχέεται με την φυσιολογική αναπνοή.

ΑΡΧΙΚΕΣ ΕΜΦΥΣΗΣΕΙΣ ΔΙΑΣΩΣΗΣ
Κατά την διάρκεια των πρώτων λεπτών μετά από καρδιακή ανακοπή, το αίτιο της οποίας δεν είναι η ασφυξία, η περιεκτικότητα του αίματος σε οξυγόνο παραμένει υψηλή και η απόδοση οξυγόνου στο μυοκάρδιο και τον εγκέφαλο περιορίζεται περισσότερο από την απουσία καρδιακής παροχής παρά από την έλειψη οξυγόνου στους πνεύμονες. Ο αερισμός λοιπόν αρχικά, είναι μικρότερης σημασίας από τις θωρακικές συμπιέσεις.
Η βελτίωση της τεχνικής κατάρτησης εξασφαλίζεται με την απλοποίηση του αλγορύθμου BLS. Είναι γνωστό επίσης ότι οι ανανήπτες είναι συχνά απρόθυμοι για αερισμό στόμα με στόμα για διαφόρους λόγους συμπεριλαμβανομένου του φόβου λοίμωξης και την δυσθυμία προς την όλη διαδικασία. Για τους λόγους αυτούς καθώς και για να δωθεί έμφαση στον πρωτέυοντα ρόλο των θωρακικών συμπιέσεων συστήνεται η ΚΑΡΠΑ των ενηλίκων να ξεκινά με θωρακικές συμπιέσεις παρά με αερισμό.

ΑΕΡΙΣΜΟΣ

Κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ ο σκοπός του αερισμού είναι να διατηρήσει επαρκή οξυγόνωση. Η ιδανική ζωτική χωρητικότητα (tidal volume), η συχνότητα αναπνοής και η συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου για να επιτευχθεί αυτό, δεν είναι γνωστά. Οι τρέχουσες συστάσεις βασίζονται στα κάτωθι στοιχεία:
1. Κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ η ροή του αίματος προς τους πνεύμονες μειώνεται σημαντικά, έτσι που μικρότερη του φυσιολογικού ζωτική χωρητικότητα και αναπνευστική συχνότητα να διατηρούν ικανοποιητική αναλογία αερισμού αιμάτωσης.
2. Ο υπεραερισμός, όχι μόνο δεν είναι αναγκαίος, αλλά είναι και επιβλαβής, διότι αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση περιορίζοντας την επαναφορά φλεβικού αίματος στην καρδιά και έτσι μεώνεται η καρδιακή παροχή. Συνεπώς μειώνεται η επιβίωση.
3. Όταν ο αεραγωγός δεν είναι προστατευμένος, όγκος αέρα 1 λίτρου προκαλεί σαφώς μεγαλύτερη γαστρική διάταση από ότι όγκος 500 ml.
4. Μικρότερος κατά λεπτό αερισμός μπορεί να διατηρήσει επαρκή οξυγόνωση κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ. Κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ ενηλίκων όγκος αέρα περίπου 500-600ml (6-7 ml/kgr) θεωρείται επαρκής.
5. Η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων (π.χ. για χορήγηση εμφυσήσεων) έχει δραματική επίπτωση στην επιβίωση. Χορήγηση εμφυσήσεων μικρότερης διάρκειας, βοηθά στην μείωση των καθυστερήσεων.
Για τον λόγο αυτό η τρέχουσα σύσταση για τους ανανήπτες είναι να χορηγούν εμφυσήσεις διάρκειας 1 δευτερολέπτου με επαρκή όγκο, ώστε να εκπτυχθεί ο θώρακας, αλλά να αποφεύγουν γρήγορες και μεγάλες εμφυσήσεις. Η σύσταση αυτή αφορά όλα τα είδη αερισμού κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, περιλαμβάνοντας τον αερισμό στόμα με στόμα και την χρήση ασκού (BVM), με την χρήση ή όχι συμπληρωματικού οξυγόνου.
Ο αερισμός στόμα με μύτη είναι αποτελεσματική εναλακτική λύση σε σχέση με τον αερισμό στόμα με στόμα. Μπορεί να προτημηθεί εάν το στόμα του θύματος είναι σοβαρά τραυματισμένο, όταν δεν μπορεί να διανοιχθεί η στοματική κοιλότητα, όταν ο ανανήπτης προσεγγίζει το θύμα στο νερό ή δεν μπορεί να γίνει σωστή εφαρμογή στόμα με στόμα.
Δεν υπάρχουν στοιχεία για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του αερισμού στόμα με τραχειόστομα, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε θύμα που φέρει τραχειοσωλήνα ή τραχειόστομα και χρειάζεται εμφυσήσεις.
Ο αερισμός με την χρήση ασκού απαιτεί ιδιαίτερη εξάσκηση και δεξιότητα. Ενας μόνο ανανήπτης πρέπει να είναι ικανός να διατηρεί ανοιχτό τον αεραγωγό με έλξη της κάτω γνάθου (jaw thrust) και παράλληλα να κρατά την μάσκα στο πρόσωπο του θύματος. Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη για μή εξειδικευμένους ανανήπτες που εργάζονται σε ειδικούς χώρους, όπως χώρους που υπάρχει κίνδυνος δηλητηρίασης από κυανίδια ή έκθεσης σε άλλους τοξικούς παράγοντες. Υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις στις οποίες μη ιατρικά εξειδικευμένο προσωπικό εκπαιδεύεται στις πρώτες βοήθειες, εξασκούμενο στον αερισμό με την χρήση μάσκας. Στους ανθρώπους αυτούς πρέπει να εφαρμόζεται το ίδιο αυστηρό πρόγραμμα που εφαρμόζεται στο ιατρικό προσωπικό.

ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΣΥΜΠΙΕΣΕΙΣ
Οι θωρακικές συμπιέσεις έχουν σαν αποτέλεσμα την κυκλοφορία αίματος μέσω αύξησης της ενδοθωρακικής πίεσης και μέσω της απευθείας συμπίεσης της καρδιάς. Ακόμη και όταν οι θωρακικές συμπιέσεις εφαρμόζονται κανονικά και μπορούν να προκαλέσουν αιχμές συστολικής πίεσης 60-80 mmHg, η διαστολική πίεση παραμένει χαμηλή και η μέση αρτηριακή πίεση που ανιχνεύεται στην καρωτιδική αρτηρία σπάνια ξεπερνά τα 40 mmHg. Οι θωρακικές συμπιέσεις προκαλούν μια μικρή αλλά κριτικής σημασίας αιματική ροή στον εγκέφαλο και το μυοκάρδιο και αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης. Είναι ιδιαίτερα σημαντικές στην περίπτωση που ο πρώτος απινιδισμός χορηγείται μετά τα πρώτα 5 λεπτά της ανακοπής.
Τα συμπεράσματα της συνόδου για την έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών του 2005 είναι τα ακόλουθα:
1. Με την έναρξη των θωρακικών συμπιέσεων, πρέπει χωρίς καθυστέρηση να τοποθετείς τα χέρια σου «στο κέντρο του στήθους».
2. Συμπίεσε τον θώρακα με συχνότητα περίπου 100/λεπτό.
3. Δώσε σημασία στην επίτευξη βάθους συμπιέσεων 4-5εκ (για ενήλικο θύμα).
4. Επέτρεψε στον θώρακα να εκπτυχθεί πλήρως μετά από κάθε συμπίεση.
5. Αφιέρωσε τον ίδιο περίπου χρόνο για συμπίεση και έκπτυξη.
6. Περιόρισε τις διακοπές των θωρακικών συμπιέσων.
7. Μην εμπιστεύεσε τον ψηλαφητό σφυγμό στην καρωτίδα ή την μηριαία αρτηρία ως στοιχείο αποτελεσματικής ροής αίματος.
Τα στοιχεία που υποστηρίζουν ειδική θέση των χεριών για θωρακικές συμπιέσεις, κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ των ενηλίκων , είναι ασαφή. Οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούσαν την εντόπιση του σημείου συμπιέσεων, τοποθετόντας το ένα δάκτυλο στο κατώτερο άκρο του στέρνου και γλιστρόντας το άλλο χέρι από την σφαγή προς αυτό. Έχει δειχθεί, για ιατρικά εξειδικευμένο προσωπικό, ότι η ίδια θέση των χεριών μπορεί να ανευρεθεί πιο γρήγορα, εάν αυτοί διδαχθούν να τοποθετούν το θέναρ του ενός χεριού στο κέντρο του στήθους και το άλλο από πάνω, δεδομένου ότι στην εκμάθηση περιλαμβάνεται επίδειξη της τοποθέτησης των χεριών στην μεσότητα του κατωτέρου ημίσεος του στέρνου.
Η συχνότητα των θωρακικών συμπιέσων αναφέρεται στην ταχύτητα με την οποία δίδονται οι θωρακικές συμπιέσεις και όχι στον συνολικό αριθμό αυτών ανά λεπτό. Ο αριθμός των θωρακικών συμπιέσεων καθορίζεται από την συχνότητα χορήγησης αυτών καθώς επίσης από τον αριθμό των διακοπών για την διάνοιξη του αεραγωγού και την χορήγηση εμφυσήσεων συν τον χρόνο που χρειάζεται ο αυτόματος εξωτερικός απινιδιστής AED για ανάλυση καρδιακού ρυθμού. Σε μια μελέτη, οι ανανήπτες σε χώρο εκτός νοσοκομείου κατέγραψαν συχνότητα θωρακικών συμπιέσεων 100-120/λεπτό, αλλά ο μέσος αριθμός των θωρακικών συμπιέσεων ήταν ελαττωμένος σε 64/λεπτό, λόγω των συχνών διακοπών.

ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΑΕΡΙΣΜΟΥ - ΘΩΡΑΚΙΚΩΝ ΣΥΜΠΙΕΣΕΩΝ
Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία από μελέτες σε ανθρώπους να υποστηρίξουν κάποια δεδομένη αναλογία αερισμού : θωρακικών συμπιέσεων. Από δεδομένα σε ζώα υποστηρίζεται μια αύξηση στην αναλογία 15:2 . Ένα μαθηματικό μοντέλο υποστηρίζει ότι μια αναλογία 30:2 θα παρείχε καλύτερη απόδοση μεταξύ αιματικής ροής και παροχής οξυγόνου. Η αναλογία 30 θωρακικών συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις είναι η συστηνόμενη για κάθε ανανύπτη που από μόνος του παρέχει ΚΑΡΠΑ σε ενήλκο ή παιδί εξωνοσοκομιακά. Αυτό μειώνει τον αριθμό των διακοπών στις θωρακικές συμπιέσεις, μειώνει την πιθανότητα υπεραερισμού, απλοποιεί τις οδηγίες εκμάθησης και βελτιώνει την τεχνική κατάρτιση.

ΚΑΡΠΑ ΜΟΝΟ ΜΕ ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΣΥΜΠΙΕΣΕΙΣ
Οι εξειδικευμένοι ιατρικά και μη ανανήπτες παραδέχονται την απροθυμία να εφαρμόσουν αερισμό στόμα με στόμα σε άγνωστα θύματα καρδιακής ανακοπής. Μελέτες σε ζώα έχουν δέιξει ότι ΚΑΡΠΑ μόνο με θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να είναι τόσο αποτελεσματική όσο και η συνδυασμένη ΚΑΡΠΑ θωρακικών συμπιέσεων – εμφυσήσεων, κατά τα πρώτα λεπτά μετά από ανακοπή, το αίτιο της οποίας δεν είναι ασφυξία. Στους ενήλικες η έκβαση των θωρακικών συμπιέσεων χωρίς αερισμό είναι σαφώς καλύτερη από την έκβαση χωρις καθόλου ΚΑΡΠΑ. Έαν ο αεραγωγός είναι ανοιχτός, ο περιστασιακός ρόγχος και η παθητική έκπτυξη των πνευμόνων μπορεί να αποδώσει κάποιον στοιχειώδη αερισμό. Ένας μικρός κατά λεπτό αερισμός μπορεί να είναι επαρκής στο να διατηρήσει φυσιολογική την αναλογία αερισμού αιμάτωσης κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ.
Οι παριστάμενοι σε ανακοπή λοιπόν πρέπει να ενθαρύνονται στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ μόνο με θωρακικές συμπιέσεις εάν δεν μπορούν ή δείχνουν απροθυμία στην χορήγηση εμφυσήσεων, παρότι ο συνδυασμός θωρακικών συμπιέσεων – εμφυσήσεων είναι ή καλύτερη μέθοδος ΚΑΡΠΑ.

ΚΑΡΠΑ ΣΕ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟΥΣ ΧΩΡΟΥΣ
Η ΚΑΡΠΑ πάνω από το κεφάλι του θύματος για μεμονωμένο ανανήπτη καθώς και η straddle ΚΑΡΠΑ για δύο ανανύπτες μπορεί να θεωρηθεί δόκιμη λύση σε περιορισμένους χώρους.
ΘΕΣΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ
Υπάρχουν αρκετές παραλλαγές της θέσης ανάνηψης, η κάθε μία με τα δικά της
πλεονεκτήματα. Καμιά συγκεκριμένη θέση δεν είναι τέλεια για όλα τα θύματα. Η θέση πρέπει να είναι σταθερή, πλησίον της αληθούς πλαγίας με το κεφάλη σε κατιούσα φορά και χωρίς να ασκείται πίεση στο θώρακα ώστε η αναπνοή να είναι ανεμπόδιστη.

Το Ευρωπαικό Συμβούλιο Αναζωγόνησης προτείνει την κάτωθι ακολουθία ενεργειών προς τοποθέτηση θύματος σε θέση ανάνυψης:
• Αφαίρεσε τα γυαλιά του θύματος.
• Γονάτισε δίπλα στο θύμα και βεβαιώσου ότι τα πόδια του είναι ευθιασμένα.
• Τοποθέτησε το χέρι του θύματος που είναι πλησίον σου σε ορθή γωνία σε σχέση με το σώμα του θύματος, και τον αγκώνα του σε κάμψη με την παλάμη προς τα πάνω (Εικόνα 14).
• Φέρε το άλλο χέρι του θύματος πάνω από το στήθος του και κράτησε το πίσω μέρος αυτού σε επαφή με το μάγουλο του θύματος που βρίσκεται πλησίον σου (Εικόνα 15).
• Με το άλλο σου χέρι, σύρε το αντίθετο προς τα σένα κάτω άκρο του θύματος κρατώντας το από την περιοχή λίγο πιο πάνω από το γόνατο, διατηρώντας το πέλμα σε επαφή με το έδαφος (Εικόνα 16).
• Διατηρώντας το άλλο χέρι σε επαφή με το μάγουλο του θύματος , έλξε το κάτω άκρο ώστε το θύμα να κυλήσει προς το μέρος σου.
• Τοποθέτησε το κάτω άκρο του θύματος κατά τέτοιο τρόπο ώστε ισχίο και γόνατο να είναι κεκαμένα σε ορθές γωνιές.
• Στρέψε το κεφάλι προς τα πίσω, ώστε ο αεραγωγός να παραμένει ανοιχτός.
• Τοποθέτησε το χέρι κάτω από το μάγουλο, εάν αυτό είναι αναγκαίο, ώστε να διατηρείται η κλίση του κεφαλιού.
• Έλεγχε σε τακτά διαστήματα εάν το θύμα αναπνέει κανονικά.
Εάν το θύμα χρειαστεί να παραμείνει στην θέση ανάνηψης για παραπάνω από 30 λεπτά, τοποθέτησε το στο αντίθετο πλάγιο, ώστε να ανακουφισθεί το πιεζόμενο τμήμα του άνω άκρου.


ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΑΠΟ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ (ΠΝΙΓΜΟΝΗ)
Η απόφραξη αεραγωγού από ξένο σώμα είναι μια ασυνήθης αλλά δυνητικά θεραπεύσιμη αιτία θανάτου. Κάθε χρόνο περίπου 16.000 ενήλικες και παιδιά στο Ηνωμένο Βασίλειο αντιμετωπίζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών για πνιγμονή. Ευτυχώς λιγότερο από 1% των περιστατικών αυτών καταλήγει. Η συνηθέστερη αιτία πνιγμονής στους ενήλικες είναι η απόφραξη που οφείλεται σε τροφή, όπως ψάρι, κρέας ή πουλερικά. Στα βρέφη και τα παιδιά, τα μισά από τα αναφερόμενα επεισόδια πνιγμονής συμβαίνουν κατά την διάρκεια του φαγητού και τα άλλα μισά συμβαίνουν με αντικείμενα όπως κέρματα ή παιχνίδια. Οι θάνατοι από πνιγμονή είναι σπάνιοι στα βρέφη και τα παιδιά : 24 θάνατοι το χρόνο κατά μέσο όρο αναφέρθηκαν στο Ηνωμένο Βασίλειο μεταξύ 1986 και 1995 από τους οποίους περισσότεροι από τους μισούς ήταν παιδιά ηλικίας μιρότερης του 1 έτους. Καθώς τα περισσότερα περιστατικά πνιγμονής συμβαίνουν κατά την διάρκεια του φαγητού, είναι σύνηθες να λαμβάνουν χώρα παρουσία άλλων προσώπων. Υπάρχει λοιπόν η ευκαιρία για άμεση παρέμβαση ενώ το θύμα διατηρεί τις αισθήσεις του.
ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΗΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ
Η αναγνώριση της απόφραξης του αεραγωγού αποτελεί σημείο κλειδί για την επιτυχή έκβαση της ανάνηψης και είναι σημαντικό να μην συγχέουμε την επείγουσα αυτή κατάσταση με λιποθυμία, καρδιακή προσβολή, σπασμούς ή άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση ή απώλεια των αισθήσεων. Τα ξένα σώματα μπορεί να προκαλέσουν μέτρια ή σοβαρή απόφραξη του αεραγωγού. Τα σημεία και τα συμπτώματα της απόφραξης του αεραγωγού περιγράφονται στον πίνακα 2.1. Είναι σημαντικό να ρωτάμε το θύμα που διατηρεί τις αισθήσεις του «πνίγεσε».
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΕΝΗΛΙΚΑ ΘΥΜΑΤΑ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ
(Απόφραξης του αεραγωγού από ξένο σώμα)
( Ο ακόλουθος αλγόριθμος μπορεί να εφαρμοσθεί και σε παιδιά μεγαλύτερα του 1 έτους)
1. Εάν το θύμα παρουσιάζει σημεία μέτρας απόφραξης του αεραγωγού
• Ενθάρυνε το να συνεχίσει να βήχει αλλά τίποτε άλλο.
2. Εάν το θύμα δείχνει σημεία σοβαρής απόφραξης του αεραγωγού και διατηρεί τις αισθήσεις του
• Δώσε πέντε κτυπήματα στην πλάτη όπως περιγράφεται ακολούθως
o Στάσου παραπλεύρως και ελαφρώς όπισθεν του θύματος.
o Υποστήριξε το θώρακα του θύματος με το ένα χέρι και γύρε το επαρκώς προς τα μπροστά, έτσι ώστε όταν το αποφράσων αντικείμενο αποκοληθεί να εξέλθει του στόματος παρά να κατέλθει περισσότερο μέσα στον αεραγωγό.
o Με το θέναρ του άλλου χεριού δώσε μέχρι πέντε βραχέα χτυπήματα ανάμεσα στις δύο ωμοπλάτες.
• Ελενξε εάν κάθε χτύπημα έχει απελευθερώσει τον αεραγωγό. Ο σκοπός του κάθε χτυπήματος είναι η άρση της απόφραξης, και όχι να δοθούν και τα πέντε.
• Εάν τα πέντε χτυπήματα αποτύχουν να απελευθερώσουν τον αεραγωγό, δώσε μέχρι πέντε κοιλιακές ώσεις ως ακολούθως:
o Στάσου πίσω από το θύμα και περιέληξε τα χέρια σου γύρω από το άνω μέρος της κοιλιάς του.
o Γύρε το θύμα προς τα μπρος.
o Σφίξε την γροθιά σου και τοποθέτησε την ανάμεσα στον ομφαλό και την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου.
o Με το άλλο χέρι κράτα την γροθιά σου και έλξε απότομα προς τα έσω και άνω.
o Επανέλαβε το μέχρι πέντε φορές.
• Εάν η απόφραξη δεν αρθεί, συνέχισε εναλλάσοντας πέντε κτυπήματα στην ράχη με πέντε κοιλιακές ώσεις.
3. Εάν το θύμα χάσει κάποια στιγμή τις αισθήσεις του.
• Εναπόθεσε με προσοχή το θύμα στο έδαφος.
• Κάλεσε άμεσα για εξειδικευμένη βοήθεια (π.χ. ΕΚΑΒ).
• Ξεκίνα ΚΑΡΠΑ (από το σημείο 5β του αλγορίθμου βασικής ΚΑΡΠΑ των ενηλίκων).
Ιατρικά εξειδικευμένο προσωπικό, με εκπαίδευση και εμπειρία στην ανεύρεση καρωτιδικού σφυγμού, πρέπει να ξεκινά άμεσα θωρακικές συμπιέσεις, ακόμα και αν υπάρχει σφυγμός στο αναίσθητο θύμα πνιγμονής.
ΗΠΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΑΠΟ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ
Ο βήχας μπορεί να προκαλέσει αυξημένες αλλά και παρατεταμένες πιέσεις στον αεραγωγό και πιθανά την απελεθέρωση του από το ξένο σώμα. Οι πιθανά σοβαρές επιπλοκές μιας επιθετικής αντιμετώπισης με χτυπήματα στη ράχη, κοιλιακές ώσεις και θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να επιδεινώσει αντί να ανακουφίσει την απόφραξη του αεραγωγού. Τα θύματα ήπιας απόφραξης του αεραγωγού θα πρέπει να παραμένουν κάτω από διαρκή παρακολούθηση μέχρι να βελτιωθούν, αφού ανά πάσα στιγμή μπορεί να εμφανίσουν σημεία σοβαρής απόφραξης και τότε επιβάλλεται πιο επιθετική αντιμετώπιση.
ΣΟΒΑΡΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΑΠΟ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ
Τα κλινικά δεδομένα σχετικά με την πνιγμονή από ξένο σώμα βασιζονται κυρίως σε αναδρομικές έρευνες. Υπάρχουν παρουσιάσεις περιπτώσεων (case reports), για ενήλικες και παιδια άνω του 1 έτους , που αναδυκνείουν την αποτελεσματικότητα των χτυπημάτων στη ράχη, των κοιλιακών ώσεων και γροθιάς στο θώρακα.Περίπου στο 50% των περιπτώσεων δεν αρκεί μια τεχνική για την άρση της αποφραξης92. Στην πραγματικότητα ο συνδυασμός των προήγουμενων τεχνικών αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας91.
Μια τυχαιοποιημένη μελέτη σε πτώματα93 και αλλες δυο σε αναισθητοποιημένους εθελοντές94,95 έδειξαν οτι η προκάρδια πλήξη (chest thrust) προκαλεί μεγαλύτερη αύξηση πίεσης στον αεραγωγό από τις κοιλιακές ώσεις. Με βάση αυτό το δεδομένο οι διασώστες πρέπει να διδάσκονται την άμεση έναρξη ΚΑΡΠΑ σε θύμα με γνωστή ή πιθανή απόφραξη αεραγωγού από ξενο σώμα που παρουσιάζει απώλεια αισθήσεων. Κατά την ΚΑΡΠΑ κάθε φορά που ανοίγεται ο αεραγωγός του θύματος πρέπει να ελέγχεται γρήγορα η παρουσία ξένου σώματος που έχει εξαχθεί μερικώς. Η περίπτωση πνιγμονής από ξένο σώμα που δεν την υποπτεύομαστε είναι σπάνια σε αθενή με απώλεια αισθήσεων ή καρδιακή ανακοπή.
ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΞΕΝΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΟ ΔΑΧΤΥΛΟ
Ο καθαρισμός του αεραγωγού από ξένο σώμα με το δάκτυλο σε απουσία ορατής απόφραξής είναι κάτι που δεν έχει εκτιμηθεί μέσα από μελέτες96-98 , αντίθετα υπάρχουν τέσερις παρουσιάσεις περιπτώσεων που βεβαιώνουν βλάβη στο θύμα96,99 ή στον διασώστη91. Συνεπώς συστήνεται η αποφυγή τυφλού καθαρισμού με το δάχτυλο και η απομάκρυνση στερεών σωμάτων από τον ανώτερο αεραγωγό να γίνεται μόνο όταν αυτά είναι ορατά.
ΠΑΡΑΠΕΡΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Μετά από μια επιτυχημένη προσπάθεια απελευθέρωσης του αεραγωγού, μπορεί το ξένο σώμα να παραμείνει ψηλότερα ή χαμηλότερα στο αναπνευστικό δέντρο προκαλώντας επιπλοκές. Τα θύματα πνιγμονής από ξένο σώμα με επίμονο βήχα , δυσκολία στην κατάποση ή αίσσθημα ξένου σώματος στον φαρυγγά θα πρέπει να εκτιμώνται από ιατρό. Επίσης όσοι υποβλήθηκαν σε κοιλιακές ώσεις πρέπει να εκτιμώνται από ιατρό για πιθανά εσωτερικά τραύματα.
ΑΝΑΝΗΨΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΘΥΜΑΤΑ ΠΝΙΓΜΟΥ
Ο αερισμός και οι συμπιέσεις είναι σημαντικά για ένα θύμα καρδιακής ανακόπης όταν τα αποθεματα οξυγόνου μειωθούν – περίπου 4-6 λεπτά μέτα την κατέρριψη από κοιλιακή ταχυκαρδία και άμεσα μέτα από κατέρριψη λόγω ασφυξίας. Στις προήγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες επιχειρήθηκε να ληφθεί υπόψην η διαφορετική παθοφυσιολογία και προτάθηκε στα θύματα με αναγνωρισμένη ασφυξία (πνιγμός, τραύμα,δηλητηρίαση) και στα παιδια να γίνεται πρώτα 1 λεπτό ΚΑΡΠΑ πριν ο διασώστης αφήσει το θύμα για να καλέσει βοήθεια. Η πλειονότητα όμως των θυμάτων αιφνιδίου θάνάτου εκτός νοσοκομείου είναι ενήλικες, άρα η ανακοπή είναι κυρίως καρδιακής αιτιολογίας λόγω κοιλιακής αρρυθμίας. Ετσι ενώ αυτές οι επιπλέον οδηγίες αφορούσαν ένα μικρό ποσοστό θυμάτων έκαναν πιο πολύπλοκες τις υπάρχουσες οδηγίες.
Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι πολλά παιδιά θύματα ανακοπής δεν λαμβάνουν ανάνηψη διότι οι πιθανοί διασώστες φοβούνται ότι θα προκαλέσουν κακό. Ο φόβος αυτός είναι αβάσιμος: είναι πολύ καλλίτερο να χρησημοποιηθεί η αληλουχία βασικής ΚΑΡΠΑ των ενηλικων για την ανάνηψη ενός παιδιού πάρα να μη γίνει τίποτε. Για την διευκόλυνση εκμάθησης αλλά και διατήρηση των δεξιοτήτων οι μη εξειδικευμένοι διασώστες πρέπει να διδάσκονται ότι ο αλγόριθμος ανάνηψης των ενηλίκων μπορεί να χρησημοποιηθεί και για παιδιά που δεν έχουν αισθήσεις και δεν αναπνέουν.
Οι παρακάτω αλλάγες του αλγόριθμου των ενηλίκων θα τον μετατρέψει σε καταλληλότερο για την εφαρμογή του σε παιδιά.
• Δώστε πέντε εμφυσήσεις διάσωσης πριν την έναρξη των θωρακικών συμπιέσεων.
• Ενας ανανήπτης θα πρέπει να εφαρμόζει ΚΑΡΠΑ για 1 λεπτό τουλάχιστον, πριν καλέσει βοήθεια.
• Συμπιέστε το στέρνο περίπου στο 1/3 του βάθους του. Χρησημοποιήστε δυο δάκτυλα για βρέφη <1 έτους και ένα ή δυο χέρια για παιδιά >1 έτους, ώστε να επιτευχθεί ικανό βάθος συμπίεσης.
Η ίδια μετατροπή με τις πέντε αρχικές εμφυσήσεις διάσωσης και ΚΑΡΠΑ για 1 λεπτό τουλάχιστον πριν κληθεί βοήθεια μπορεί να βελτιώσει το αποτέλεσμα σε θύματα πνιγμού. Αυτή η αλλάγή οφείλει να διδάσκεται σε όσους έχουν ειδικό καθήκον την προστασία πιθανού θύματος πνιγμού (π.χ. ναυαγοσώστης). Ο πνιγμός είναι μια κατάσταση που αναγνωρίζεται εύκολα .Από την άλλη μπορεί να είναι δύσκολο για έναν μη γιατρό να ξεκαθαρίσει αν μια καρδιοαναπνευστική ανακοπή είναι αποτέλεσμα τραυματισμού ή δηλητηρίασης. Αυτά τα θύματα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με το σύνηθες πρωτόκολο.
Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ
1. Βεβαιωθείτε για την ασφάλεια του θύματος και των παρευρισκόμενων.
2. Αν το θύμα δεν απαντά και δεν αναπνέει κανονικά, στείλτε κάποιον να καλέσει βοήθεια και να φέρει τον ΑΕΑ. Ξεκινήστε ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με τις οδηγίες για την βασική ΚΑΡΠΑ.
3. Μόλις φτάσει ο ΑΕΑ:
• Θέστε τον σε λειτουργία και τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια. Σε περίπτωση που υπάρχουν πάνω από ένας διασώστες η ΚΑΡΠΑ πρεπει να συνεχιστεί.
• Ακολουθήστε τις φωνητικές και οπτικές οδηγίες.
• Βεβαιωθείτε ότι κανείς δεν είναι σε επαφή με τον ΑΕΑ κατά την ανάλυση του ρυθμού.
5 α Εαν απαιτείται ηλεκτρική απινίδωση
• Βεβαιωθείτε οτι κανείς δεν είναι σε επαφή με το θύμα.
• Πατήστε το κουμπί σύμφωνα με τις οδηγίες (οι πλήρως αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές δίνουν αυτόματα την απινίδωση).
• Συνεχίστε σύμφωνα με τις οδηγίες.
5β Εαν δεν απαιτείται απινίδωση :
• Επανέναρξη ΚΑΡΠΑ με ρυθμό 30 συμπιέσεις/2 εμφυσήσεις διάσωσης.
• Συνεχίστε σύμφωνα με τις οδηγίες
6. Συνεχίστε να ακολουθείται τις οδηγίες του ΑΕΑ μέχρι
• να φτάσει εξειδικευμένη βοήθεια
• το θύμα να αρχίσει να αναπνέει
• να εξαντληθήτε
ΚΑΡΠΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ
Η άμεση απινίδωση, παρουσία διαθέσιμου απινιδωτή, ήταν πάντα θεμελιώδους σημασίας για την επιβίωση από την κοιλιακή ταχυκαρδία, κατέχοντας θέση κλειδί στην διαμόρφωση των κατεθυντήριων οδηγιών. Τελεταία υπάρχουν μελέτες που αποδυκνείουν ότι ένα διάστημα θωρακικών συμπιέσεων πριν την απινίδωση ίσως βελτιώση την επιβίωση όταν ο χρόνος από την κλήση του ασθενοφόρου μέχρι την άφιξη του ξεπερνά τα 5 λεπτά28,61,100. Μόνο μια μελέτη101 δεν επιβεβαίωσε αυτό το όφελος αλλά υπερισχύουν οι αποδείξεις που συστήνουν ένα διάστημα ΚΑΡΠΑ για θύματα παρατεταμένης ανακοπής προ της απινίδωσης.
Σε όλες τις προηγούμενες μελέτες η ανάνηψη διενεργήθηκε από παραιατρικό προσωπικό μετά από την εξασφάλιση του αεραγωγό με ενδοτραχειακή διασωλήνωση και παροχή 100% Ο2. Τέτοιας ποιότητας αερισμός δεν μπορεί να αναμένεται από ένα μη εξειδηκευμένο διασώστη που παρέχει αναπνοή στόμα με στόμα. Δεύτερον, το όφελος αφορά μόνο περιπτώσεις που η καθυστέρηση από την κλήση ως την εμφάνιση του απινιδωτή ήταν μεγαλύτερη των 5 λεπτών. Αλλωστε το ακριβές διάστημα από την κατέρριψη ως την εμφάνιση απινιδωτή δεν μπορεί σχεδόν ποτέ να καθοριστεί με ακρίβεια. Τρίτον εαν παρέχεται σωστά ΚΑΡΠΑ, με την άφιξη του απινιδωτή δεν είναι λογικό αυτή να συνεχιστεί. Για τους λόγου αυτούς στις παρούσες οδηγίες συστήνεται η άμεση χρήση απινιδωτή όταν είναι διαθεσιμος. Δίνεται ωστόσο έμφαση στην σημασία της γρήγορης έναρξης και συνέχισης χωρίς διακοπές των θωρακικών συμπιέσεων.
ΦΩΝΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
Σε διάφορα σημεία οι αλληλουχία των ενεργειών δηλώνεται ως εξής: «ακολουθήστε τις φωνητικές ή οπτικές οδηγίες». Αυτές ειναι προγραμματισμένες ώστε να ακολουθούν την σειρά των γεγονότων όπως περιγράφονται στον αλγόριθμο του ΑΕΑ. Ετσι θα πρέπει να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
1. μια μόνο απινίδωση όταν ανιχνεύεται απινιδώσιμος ρυθμός.
2. κανένας έλεγχος για παρουσία ρυθμού, ή έλεγχος για παρουσία αναπνοής ή σφυγμού, μετά την απινίδωση.
3. φωνητική οδηγία για άμεση επανέναρξη της ΚΑΡΠΑ μετά την απινίδωση (χορήγηση θωρακικών συμπιέσεων σε παρουσία αυτόματης κυκλοφορίας δεν είναι βλαβερό)
4. δύο λεπτά ΚΑΡΠΑ πριν την οδηγία για έλεγχο ρυθμού, αναπνοής ή σφυγμού
ΠΛΗΡΩΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ
Οι πλήρως αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές όταν ανιχνεύσουν απινιδώσιμο ρυθμό χορηγούν αμέσως απινίδωση χωρίς παρέμβαση του διασώστη. Μια μελέτη με προπλάσματα έδειξε ότι μη εκπαιδευμένοι φοιτητές νοσηλευτικής έκαναν λιγότερα λάθη χρησημοποιώντας πλήρως αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή παρά όταν χρησημοποιούσαν ημιαυτόματο102. Πάντως δεν υπάρχουν στοιχεία από μελέτες σε ανθρώπους που να πιστοποιούν την εφαρμογή αυτών των αποτελεσμάτων στην κλινική πράξη.
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΤΟΥ ΚΟΙΝΟΥ ΣΕ ΑΕΑ
Τα προγράμματα πρόσβασης του κοινού στην χρήση του ΑΕΑ έχουν στόχο την αύξηση του αριθμού των θυμάτων που θα δεχθούν ΚΑΡΠΑ και γρήγορη απινίδωση από τους παριστάμενους που θα βρεθούν κοντά στο συμβάν, αυξάνοντας έτσι τις πιθανότητες επιβίωσης στον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Αυτά τα προγράμματα απαιτούν οργάνωση και πλήρη εξοπλισμό, με διασώστες που θα είναι άρτια εκπαιδευμένοι στην αναγνώριση του επείγοντος περιστατικού, στην ενεργοποίηση του συστήματος επείγουσας βοήθειας καθώς και στην παροχή ΚΑΡΠΑ και στη χρήση του ΑΕΑ. Διάφορες μελέτες με μη ιατρούς και βραχύτατους χρόνους αντίδρασης έχουν διεξαχθεί σε αεροδρόμια22, αεροσκάφη23 ή καζίνο25 καθώς και μελέτες με συμμετοχή αστυνομικών106,107 που ανέδειξαν ποσοστά επιβίωσης από 49% ως 74%.
Το πρόβλημα που υφίσταται με τα προγράμματα δράσης των παρισταμένων στον τόπο του συμβάντος είναι ότι δεν αρκεί να φτάσουν ταχύτερα από το ασθενοφόρα, αλλά μέσα σε λιγότερο από 5-6 λεπτά από την τηλεφωνική κλήση βοήθειας, ώστε να επιχειρήσουν απινίδωση στην φάση της ηλεκτρικής αστάθειας ή κυκλοφορικής κατέρριψης της καρδιακής ανακοπής108. Μεγαλύτερη καθυστέρηση κάνει πιο επίπεδη την καμπύλη επιβίωσης10,107, ενώ λίγα λεπτά κέρδος θα έχουν ελάχιστο όφελος αν ο πρώτος που θα προσεγγίσει το θύμα φτάσει 10 λεπτά μέτα από την κλήση27,109 ή δεν καταφέρει να μειώσει παραπάνω τον χρόνο απόκρισης στην κλήση σε ένα σύστημα επείγουσας βοήθειας, με ήδη βραχείς χρόνους δράσης110. Παρολαυτά μικρές μειώσεις του χρόνου απόκρισης των παρισταμένων, σε περιστατικά που συμβαίνουν με αυξημένη συχνότητα, είναι ίσως πιο δαπανηρό από τις μεγάλες μειώσεις στον χρόνο απόκρισης που επιτυγχάνονται από τα προγράμματα πρόσβασης του κοινού στον απινιδωτή, τα οποία όμως αφορούν λιγότερες περιπτώσεις θυμάτων καρδιακής ανακοπής111,112.
Απαραίτητα στοιχεία ενός τέτοιου προγράμματος είναι :
1. μια σχεδιασμένη και πρακτική προσέγγιση
2. εκπαίδευση των διασωστών στην ανάνηψη και χρήση του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή.
3. σύνδεση με το τοπικό σύστημα άμεσης βοήθειας.
4. πρόγραμμα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης (βελτίωση ποιότητας υπηρεσιών)
Τα προγράμματα προσβασης του κοινού στον απινιδωτή είναι αποτελεσματικά στην αύξηση της επιβίωσης όταν οι απινιδωτές είναι τοποθετημένοι σε σημεία αυξημένης πιθανότητας να συμβεί καρδιακή ανακοπή113. Κατάλληλες θέσεις είναι αυτές όπου μια ανακοπή συμβαίνει ανά 2 χρόνια (π.χ. αεροδρόμια, καζίνο, αθλητικές εγαταστάσεις)103. Το 80% περίπου των περιπτώσεων καρδιακής ανακοπής συμβαίνει σε ιδιωτικές κατοικίες κάτι που περιορίζει την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων πρόσβασης του κοινού στον απινιδωτή, για την αύξηση της επιβίωσης. Δεν υπάρχουν πάντως μελέτες που να τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής στο σπίτι.
          

   

Δεν υπάρχουν σχόλια:

ΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Πόσο σημαντικές είναι οι στάσεις ασφαλείας όταν κάνουμε κατάδυση; Στάσεις ασφαλείας και γιατί πρέπει να κάνετε Ορισμένες τεχνικές που μαθαίν...